醫(yī)藥網(wǎng)5月19日訊 在長期“以藥補醫(yī)”的體制下，醫(yī)院需要通過銷售藥品和提供醫(yī)療服務(wù)來維持醫(yī)院的正常運營，而藥品銷售總額中近80%是在醫(yī)療機構(gòu)中實現(xiàn)銷售的。近年來，這一比重出現(xiàn)微幅上升的趨勢，從2007年的70%逐漸提升至2013年的77%。與我國相反，美國處方藥在醫(yī)療機構(gòu)中的銷售占比不到30%，70%以上的處方藥品是在零售渠道中實現(xiàn)銷售的。

　　醫(yī)院渠道的供應(yīng)鏈冗長且復(fù)雜，并且存在多個具有壟斷資源的參與者，交易成本較高。相較而言，藥店零售渠道扁平且高效，鏈條中的每一個參與者都處在高度競爭的環(huán)境下，提高競爭效率（見圖1）。

　　在 醫(yī)藥分業(yè)背景下，目前我國醫(yī)藥電商市場快速增長。據(jù)艾瑞咨詢數(shù)據(jù)顯示，2015年醫(yī)藥電商市場規(guī)模達(dá)到160億元，同比增速為48%（見圖2）。太安堂2015年年報顯示，康愛多當(dāng)年收入7.5億元，較之前增長80%以上；九州通的好藥師2015年規(guī)模近6億元，同比將近翻倍的增長；老百姓電商B2C平臺收入達(dá)到6800萬元，自建官網(wǎng)平臺客流月均訪問量達(dá)17萬次。

　　構(gòu)建合理的利益補償機制

　　美國市場中藥品的價值鏈分配上，流通環(huán)節(jié)僅占到30%左右，大部分利益分配在制藥環(huán)節(jié)。不同于藥品在中國市場大部分利益在流通環(huán)節(jié)，美國的藥品利益鏈條中，制藥 企業(yè)占到近70%，藥品批發(fā)環(huán)節(jié)占5%左右，零售藥店環(huán)節(jié)約占25%（見圖3）。

　　而在美國醫(yī)療支出占大頭的醫(yī)療服務(wù)價格非常昂貴，醫(yī)療項目的服務(wù)費用在當(dāng)?shù)鼐用竦娜司芍涫杖胫斜戎卮蟠蟾哂谥袊Ｆ溽t(yī)療服務(wù)的價格和醫(yī)生的收入體現(xiàn)了社會對醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)的尊重，也為 醫(yī)院和醫(yī)生在經(jīng)濟上與銷售藥品的利益進行隔離提供了較好的利益補償機制。醫(yī)院高價的醫(yī)療服務(wù)收費、醫(yī)生的高收入讓美國醫(yī)療機構(gòu)具備醫(yī)藥分離的大環(huán)境。

　　公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是醫(yī)療改革中最具挑戰(zhàn)性的部分。公立醫(yī)院改革過程中存在四個核心挑戰(zhàn)：籌資來源上增加醫(yī)療服務(wù)收費和政府補貼，降低醫(yī)院對藥品銷售的依賴；通過支付方式的改革形成有效的成本控制機制；公立醫(yī)院的管理轉(zhuǎn)型上，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運營效率的跟蹤形成明確的績效考核指標(biāo)；再均衡基層醫(yī)療機構(gòu)和大醫(yī)院之間的醫(yī)療資源配置。

　　目前我國公立醫(yī)院改革的試點案例中，改變醫(yī)保支付方式、取消藥品加成、提高醫(yī)療服務(wù)費用并提高醫(yī)務(wù)人員薪酬等改革思路，有利于我國醫(yī)藥漸進式的分離。本文所說的醫(yī)藥分離主要指通過切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品在經(jīng)濟利益上的聯(lián)系，逐漸讓醫(yī)療服務(wù)與藥事服務(wù)的提供主體分離。

　　北京模式、三明模式作為目前公立醫(yī)院的改革試點，對原有醫(yī)院、醫(yī)生在藥品銷售上訴求一致的制度進行了改革，讓原有的利益共同體內(nèi)部形成一定的制衡關(guān)系。長期以來，藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生構(gòu)成了利益共同體，多用藥對各方都有利。北京公立醫(yī)院的改革試點打破了原有的利益格局，醫(yī)院在醫(yī)保總額預(yù)付的支付制度下，藥品從醫(yī)院利潤來源變成了成本，醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生不合理用藥的制衡力量。三明模式通過改變院長的考核指標(biāo)，讓院長有動力控制醫(yī)生濫用藥物的行為。藥品取消加成對醫(yī)院造成的損失，則通過醫(yī)療服務(wù)費用的上升來進行彌補。醫(yī)務(wù)人員的薪酬在體系內(nèi)也獲得了較大幅度的提升。

　　因此，醫(yī)藥逐漸分離，改變目前用藥不合理的狀況是大勢所趨。醫(yī)藥分離必然導(dǎo)致處方外流，醫(yī)藥電商將顯著受益于院外銷售藥品市場的擴容。

　　美國藥品郵購巨頭的優(yōu)勢

　　美國處方藥品中郵購占比達(dá)到20%，遠(yuǎn)高于中國不到1%的比重。2012年美國處方藥市場規(guī)模有3258億美元，其中郵購市場有657億元。美國藥品郵購體量靠前的企業(yè)基本都是規(guī)模較大的藥品福利管理公司（PBM）。ESI是美國最大的藥品郵購商，也是美國最大的藥品福利管理公司。

　　PBM充當(dāng)著控制醫(yī)保費用的中介角色，在保險機構(gòu)、制藥公司、醫(yī)院和藥房之間進行管理協(xié)調(diào)。其盈利來源于保險公司報銷的藥品費用和與制藥企業(yè)談判的藥價之間的差價。作為保險公司的利益代表，PBM一方面會與 藥店進行報銷費用的談判，約束藥店的毛利率，甚至將處方中的高價品牌藥用便宜的仿制藥替代；另一方面PBM憑借自己巨大的規(guī)模向制藥企業(yè)要求更多的價格折扣（見圖4）。

　　價格優(yōu)勢 如前所述，PBM的盈利來源于藥店報銷藥品金額和與制藥企業(yè)談判的藥價之間的差價，因此當(dāng)ESI發(fā)展郵購業(yè)務(wù)的時候，藥品的進貨成本天然較藥店具備優(yōu)勢。

　　據(jù)ESI網(wǎng)站披露的數(shù)據(jù)，藥品郵購的自付金額低于零售藥店的自付金額。以90天用藥為例，郵購的處方仿制藥自付比例為零，而連鎖藥店平均自付金額為15美元。處方品牌藥郵購平均自付金額為13美元，而連鎖藥店平均自付金額為51美元，節(jié)省38美元。郵購的非處方藥自付金額平均在43美元，而連鎖藥店平均自付金額為132美元，節(jié)省89美元。

　　精準(zhǔn)營銷 ESI通過審核處方和治療方案，獲取患者的用藥信息，從而精準(zhǔn)地用更便宜的價格對客戶推送他們需要的藥品（一般是慢性病用藥）。處方審核和用藥管理平臺構(gòu)建的基礎(chǔ)是大量數(shù)據(jù)的處理，而有優(yōu)勢獲取數(shù)據(jù)的企業(yè)具備對患者精準(zhǔn)推送藥品的優(yōu)勢。

　　ESI搭建的處方審核和用藥管理平臺，基于用藥指南和臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的報銷審核系統(tǒng)，對門診和住院費用進行全面審核。ESI作為保險公司的利益代表，通過審核處方或治療方案的合理性，來確定最后保險公司該承擔(dān)的報銷費用。患者拿到醫(yī)生開出的處方去藥房取藥，藥房需要將處方上傳至報銷審核平臺，如ESI，通過ESI對處方具體費用的對比、分析患者的常用藥品從而尋求改善費用的機會。而醫(yī)生也會輸入患者的基本信息和癥狀，ESI通過醫(yī)生處方?jīng)Q策工具提供快速、準(zhǔn)確、臨床適用的治療方案，協(xié)助醫(yī)生作出最佳處方選擇。

　　ESI的用藥管理平臺可以有效分析醫(yī)療費用的金額、種類、變化趨勢，并提供有針對性的改進建議。ESI通過對處方具體費用的分析和對比，分析患者的常用藥品從而尋求改善費用的機會。

　　倉儲配送能力 一旦訂單通過審核，就進入了自動分揀和人工分揀的環(huán)節(jié)。可以自動分揀的處方藥訂單將被自動派發(fā)到Express s/Medco的自動分揀站點。無法通過自動分揀的處方藥訂單將由人工分揀。在處方的質(zhì)量管理處理平臺，引進了藥劑指揮中心的積極控制性能，能夠追蹤處方訂單的每一步。

　　藥品的“最后一公里”是外包給專業(yè)的物流公司配送。一旦處方信息打包完畢并標(biāo)注了正確的通信地址，就準(zhǔn)備發(fā)貨了。Express s/Medco使用美國郵政服務(wù)（USPS）郵寄大約90%的處方藥。USPS的價格和服務(wù)為大多數(shù)常規(guī)情況創(chuàng)造了最佳的價值。

　　醫(yī)藥電商的發(fā)展機遇

　　再看回我國，在改革的春風(fēng)下，醫(yī)藥商業(yè)流通企業(yè)和藥房企業(yè)的電商業(yè)務(wù)均迎來了發(fā)展機遇。對于電商業(yè)務(wù)的定位，九州通將其歸為戰(zhàn)略業(yè)務(wù)而不是新興業(yè)務(wù)，且具備先行優(yōu)勢和倉儲配送優(yōu)勢。通過在業(yè)內(nèi)的調(diào)研，目前在傳統(tǒng)的藥品流通企業(yè)中，九州通要做藥品電商的決心是最大的。好藥師大藥房作為九州通線上的B2C平臺，從2011年正式上線，2014年B2C電商業(yè)務(wù)收入3.11億，2015年將近6億元的銷售規(guī)模，增速迅猛。好藥師微信商城與藥店合作推出O2O的“藥急送”業(yè)務(wù)。

　　國藥、上藥在對接醫(yī)院、醫(yī)保上更為便利，而且具備適合在網(wǎng)上銷售的新特藥的品種優(yōu)勢；掌握醫(yī)院等大客戶資源，在經(jīng)銷高端的新特 藥品種時具備優(yōu)勢；而自費比例較高的新特藥品種正是最適合在電商上銷售的藥品。如百濟新特藥房網(wǎng)正是憑借擅長的新特藥銷售的價格優(yōu)勢，成為前十大藥品線上銷售商。

　　國藥、上藥憑借背景上的股東優(yōu)勢，可以為大客戶（二級以上醫(yī)院）延伸服務(wù)鏈條，承接院內(nèi)外流的處方。全國有24470家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院1728家。國藥客戶包括11552家醫(yī)院（其中三級醫(yī)院有1614家），覆蓋全國47%的醫(yī)院和93%的三級醫(yī)院。上藥覆蓋了全國39%的醫(yī)院和28%的三級醫(yī)院。

　　當(dāng)然，國藥、上藥作為國有流通企業(yè)，發(fā)展電商的難點在于設(shè)計適合的機制。國藥、上藥從之前擅長對接醫(yī)療機構(gòu)到轉(zhuǎn)變?yōu)閷酉M者，發(fā)展業(yè)務(wù)的特點從相對壟斷的資源優(yōu)勢到打動消費者，需要在思想上重視轉(zhuǎn)型，并且設(shè)計適合的機制。